Cirurgia Reparadora Após Bariátrica: Plano Tem Que Cobrir?

Depois da cirurgia bariátrica e de uma perda de peso grande, muitas pessoas ficam com excesso de pele que causa dor, assaduras, infecções e dificuldade para se movimentar. O cirurgião indica a cirurgia plástica para tratar isso, e o plano de saúde nega, dizendo que é procedimento estético.

Se isso aconteceu com você, vale saber que existe entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ) sobre o tema. Neste texto você vai ver quando a cirurgia é considerada reparadora, o que o STJ decidiu, o que o plano pode exigir e o que fazer diante da negativa.

Plano de saúde é obrigado a cobrir a cirurgia plástica após a bariátrica?

Em muitos casos, sim. Em setembro de 2023, a Segunda Seção do STJ fixou tese (Tema 1.069) de que é obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, da cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente em paciente submetido à cirurgia bariátrica.

A lógica é que o excesso de pele decorrente do emagrecimento intenso é uma consequência do tratamento da obesidade, e a cirurgia que o corrige serve para recuperar a saúde e a função do corpo, e não para embelezar.

Qual a diferença entre cirurgia reparadora e estética?

• Reparadora ou funcional: busca corrigir uma falha ou prejuízo ao corpo, como dobras de pele que causam infecções, dermatites, dor, limitação de movimentos ou dificuldade de higiene;
• Estética: tem objetivo de embelezamento, sem necessidade de tratar um problema de saúde.

É comum que a mesma cirurgia tenha componentes dos dois tipos. Por isso, o relatório médico precisa ser claro sobre o problema funcional e a necessidade do procedimento.

Que cirurgias costumam ser discutidas?

Os procedimentos mais frequentes são a retirada do excesso de pele do abdômen, dos braços, das coxas e da região das mamas, quando há indicação médica. Cada caso é analisado individualmente, a partir do laudo do cirurgião plástico e do histórico do paciente.

O plano pode pedir uma junta médica?

Pode. Pela tese do STJ, quando a operadora tem dúvidas justificadas sobre o caráter estético da cirurgia, ela pode instituir uma junta médica para avaliar o caso. Os honorários dos profissionais da junta ficam por conta da operadora. Se o parecer for desfavorável, o paciente mantém o direito de ir à Justiça.

O que fazer se o plano negou a cirurgia?

• Peça a negativa por escrito e guarde o número de protocolo;
• Peça ao cirurgião plástico um relatório detalhado, com a descrição dos problemas funcionais e a necessidade do procedimento;
• Junte fotos e documentos que mostrem os problemas (assaduras, infecções, dermatites, dor lombar), além de receitas e atendimentos;
• Registre reclamação na ANS, que pode intermediar a solução com a operadora;
• Procure um advogado para avaliar o caso, inclusive a possibilidade de pedir uma liminar.

Quais documentos reunir?

• Relatório do cirurgião plástico indicando o procedimento e explicando os problemas funcionais;
• Relatório do médico que acompanhou a cirurgia bariátrica, mostrando a perda de peso;
• Fotos que mostrem o excesso de pele e eventuais lesões;
• Exames, laudos e receitas ligados às complicações, como infecções ou dermatites;
• Negativa do plano, por escrito, com os protocolos;
• Contrato ou carteirinha do plano de saúde.

Perguntas frequentes

Preciso esperar algum tempo depois da bariátrica?

Em geral, o médico avalia a estabilização do peso antes de indicar a plástica. Esse prazo varia conforme a pessoa e é definido pela equipe médica, não pelo plano de saúde.

Cirurgia puramente estética também é coberta?

Não. A obrigação de cobertura se refere à cirurgia de caráter reparador ou funcional. A cirurgia com finalidade apenas estética não costuma ser coberta pelo plano.

O plano pode negar só por não estar no Rol da ANS?

Essa justificativa pode ser questionada. Há entendimento de que a ausência de um procedimento no Rol, por si só, nem sempre autoriza a negativa, e a análise leva em conta a indicação médica e a base científica, além da tese do STJ sobre o tema.

Posso entrar na Justiça antes de a junta médica decidir?

Isso depende do caso. Se a junta médica foi instituída, é importante acompanhar o parecer, pois ele será levado em conta, e o paciente mantém o direito de contestá-lo na Justiça.

A cirurgia reparadora faz parte da recuperação de quem passou pela bariátrica e, quando há indicação médica, a negativa do plano pode ser questionada. As informações deste texto têm caráter educativo e não substituem a análise do seu caso por um advogado.