Depois de passar por consultas, exames e, muitas vezes, meses de acompanhamento médico, chegar à indicação de cirurgia já é um alívio, por saber que existe um caminho para resolver o problema de saúde. Por isso, quando o plano de saúde nega ou simplesmente não responde ao pedido de liberação, a sensação é de retrocesso completo.
Se você está nessa situação, o primeiro ponto a entender é que a negativa do plano, na grande maioria dos casos, não é a última palavra. Existem regras claras sobre o que o plano de saúde pode ou não recusar, e prazos que ele é obrigado a cumprir.
Neste artigo você vai entender os motivos mais comuns de negativa, os prazos que o plano de saúde precisa respeitar por lei, e o que fazer, passo a passo, para reverter a negativa o mais rápido possível.
Por que os planos de saúde negam cirurgias?
Os motivos mais comuns usados pelos planos para negar ou atrasar a liberação de uma cirurgia são:
- Alegação de que o procedimento não está no Rol da ANS
- Entendimento de que existe doença ou lesão preexistente não declarada
- Argumento de que o procedimento é experimental ou não comprovado cientificamente
- Pedido de exames complementares repetidos, de forma que atrasa a liberação
- Simples demora ou silêncio na análise do pedido
Muitas dessas negativas não resistem quando analisadas à luz da legislação, principalmente porque o Rol da ANS não é mais interpretado pelos tribunais como uma lista fechada e definitiva de procedimentos cobertos.
O plano de saúde pode negar cirurgia indicada pelo médico?
Em regra, não, quando o procedimento cirúrgico tem cobertura contratual e é indicado por médico assistente do paciente, respaldado por exames e relatório clínico.
A avaliação sobre a necessidade da cirurgia é médica, não administrativa. Isso significa que o plano de saúde não pode substituir a avaliação do médico que acompanha o paciente por uma análise interna feita por auditoria, apenas para negar o procedimento.
Quando o procedimento está incluído na cobertura contratada (e a imensa maioria dos planos cobre cirurgias eletivas e de urgência dentro da segmentação contratada), a negativa injustificada costuma configurar prática abusiva, segundo o Código de Defesa do Consumidor.
Quais são os prazos que o plano de saúde precisa cumprir?
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece prazos máximos para autorização de procedimentos, que variam conforme o tipo:
- Consulta em especialidade básica: até 7 dias úteis
- Consulta em especialidade não básica: até 14 dias úteis
- Cirurgia eletiva (sem urgência): até 21 dias úteis
- Procedimentos de urgência e emergência: atendimento imediato
Se o plano de saúde ultrapassar esses prazos sem dar retorno, isso já configura descumprimento das normas da ANS, e é possível cobrar judicialmente a liberação.
O que fazer quando o plano de saúde nega a cirurgia?
1. Peça a negativa por escrito
Nunca aceite apenas uma resposta verbal por telefone. Solicite formalmente, por e-mail ou protocolo, a justificativa da negativa. Isso é fundamental como prova, tanto para reclamação administrativa quanto para ação judicial.
2. Reúna a documentação médica completa
- Relatório médico detalhado, explicando a necessidade da cirurgia
- Exames que sustentam o diagnóstico
- Pedido médico do procedimento (guia de solicitação)
- Histórico de consultas relacionadas ao problema
3. Registre reclamação na ANS
O Disque ANS (0800 701 9656) e o site da ANS permitem registrar reclamação formal, que gera prazo de resposta obrigatório para a operadora, e muitas vezes já resolve negativas sem justificativa consistente.
4. Avalie a via judicial com pedido de urgência
Quando a negativa persiste, ou quando o quadro de saúde não permite esperar, a ação judicial com pedido de liminar (tutela de urgência) é o caminho mais eficaz. O juiz pode determinar a liberação da cirurgia em poucos dias, sem esperar o processo todo terminar.
Se o seu pedido de cirurgia já passou do prazo ou foi negado, converse com um advogado para avaliar o pedido de liminar.
Cirurgia de urgência: o plano pode atrasar a liberação?
Não. Em casos de urgência e emergência, a cobertura é imediata, inclusive durante o período de carência contratual (respeitado o prazo máximo de carência de 24 horas para urgência e emergência, previsto em lei).
Se o plano de saúde atrasa ou nega cirurgia de urgência, esse é um dos cenários em que a Justiça costuma agir mais rapidamente, justamente por envolver risco à saúde ou à vida do paciente.
A MSZ Advocacia atua em casos de negativa e atraso de cirurgia por planos de saúde, em Maringá e em todo o Brasil.
Doença preexistente pode ser motivo para negar cirurgia?
Pode, mas apenas em situações específicas, e mesmo assim existem limites. A operadora só pode negar cobertura por doença preexistente se:
- Tiver havido declaração de saúde no momento da contratação, com perícia médica confirmando a preexistência
- O procedimento estiver dentro do período de Cobertura Parcial Temporária (CPT), limitado a 24 meses
Depois desse prazo de 24 meses, mesmo doenças preexistentes passam a ter cobertura integral. Negativas baseadas em preexistência não comprovada por perícia, ou fora desse prazo, costumam ser consideradas abusivas.
Quanto tempo demora para conseguir a liberação pela Justiça?
Quando existe pedido de tutela de urgência bem fundamentado, com relatório médico claro sobre os riscos de aguardar, é comum que a decisão saia em poucos dias, às vezes em 24 a 48 horas, dependendo da urgência do caso e da análise do juiz.
Quanto mais completa e clara for a documentação médica anexada ao processo, mais rápida tende a ser a resposta judicial.
Perguntas frequentes
Quanto tempo o plano de saúde tem para autorizar uma cirurgia eletiva?
O prazo máximo estabelecido pela ANS é de 21 dias úteis para cirurgias eletivas (sem urgência), contados a partir da solicitação com a documentação completa.
O plano de saúde pode negar cirurgia por não estar no rol da ANS?
A negativa apenas por ausência no rol da ANS costuma não se sustentar quando há indicação médica fundamentada e o procedimento tem cobertura contratual compatível. Muitas decisões judiciais reconhecem o direito à cobertura nesses casos.
O que fazer se a cirurgia é de urgência e o plano está demorando?
Em casos de urgência e emergência, a cobertura deve ser imediata. Se houver demora, o caminho mais rápido costuma ser o pedido judicial de liminar, justamente por envolver risco à saúde do paciente.
Preciso pagar para entrar com ação contra o plano de saúde?
Existe a possibilidade de gratuidade de justiça para quem comprova não ter condições de arcar com as custas do processo, o que reduz a barreira financeira para buscar seus direitos.
Cirurgia estética entra nessa mesma regra?
Não necessariamente. Cirurgias puramente estéticas, sem finalidade funcional ou reparadora, costumam ter regras de cobertura diferentes, e a análise precisa ser feita caso a caso, considerando a indicação médica e o contrato do plano.
Considerações finais
Negativa ou demora na liberação de cirurgia não precisa ser aceita como definitiva. Existem prazos legais que o plano de saúde é obrigado a cumprir, e caminhos judiciais rápidos para os casos em que a espera coloca a saúde do paciente em risco.
A MSZ Advocacia acompanha pacientes em Maringá e em todo o Brasil na análise de negativas de cirurgia e no ajuizamento de ações com pedido de urgência, quando necessário. Se você está passando por isso, entre em contato para avaliarmos o seu caso.